Création des GHT : quels enjeux pour les équipes médicales ?

« Nous assistons à la création de GHT sans projet médical. Cela ne peut marcher, déplore le Dr Roland Rymer, Président de Convergence hospitalière (qui
regroupe la coordination médicale hospitalière et le SNAM-PH). Or, le projet médical est un préalable. »
Ancien Président de la conférence des CME de CH mais surtout membre de la mission qui a inspiré la réflexion sur les GHT, le Dr Frédéric Martineau met les
points sur les i : « L’esprit de la loi est que les GHT viennent des propositions des acteurs de terrain validées par les ARS. Mais, dans certaines
régions, le découpage imposé ne correspond pas aux bassins de vie. Or, la notion de territoire n’est pas administrative. Le découpage des GHT est pourtant
un élément crucial : il ne faut pas qu’ils soient trop grands car plus il y aura d’établissements et d’équipes, plus difficile sera la coopération entre
eux. Mais trop petits, ils ne pourront pas assurer la prise en charge de toutes les filières sur l’ensemble du territoire. En revanche, si le découpage est
bien fait, la désignation de l’établissement pivot se fera naturellement et le GHT fonctionnera. »

Or, à la fin du mois d’avril, si l’en croit Jérémie Sécher, Président du SMPS (Syndicat des manageurs publics de santé), on déplorait encore des « tensions
dans la moitié des régions », des désaccords sur le périmètres des GHT et sur la désignation de l’établissement support ainsi qu’une absence d’avancée sur
le PMP. « Il faut pourtant trouver un consensus car on ne peut pas forcer les gens à coopérer malgré eux. Sinon, la réforme sera un échec », prévient-il
tout en se déclarant favorable « à une stratégie de groupe publique » mais en refusant que les directeurs et les praticiens hospitaliers soient les « boucs
émissaires » si les GHT ont du mal à se mettre en place.

Quelles équipes médicales territoriales ?

Les praticiens hospitaliers ne veulent pas être mis devant le fait accompli. Or, qui dit mutualisation des activités, dit en effet mutualisation des
ressources et donc mutualisation des équipes médicales avec des effets sur les modalités de leur exercice. Certains praticiens hospitaliers auront
plusieurs lieux d’exercice et travailleront dans d’autres centres que ceux auxquels ils étaient affectés au départ. Problèmes de transport, changements de
condition de travail, intégration dans de nouvelles équipes… « la mobilité géographique va être un enjeu et, pour certains, redoute le Président de
Convergence hospitalière, elle « va entrainer une augmentation de la pénibilité des tâches ». Ce qui s’avère périlleux à l’heure où certains hôpitaux sont
confrontés au départ de praticiens. L’amélioration de l’attractivité de l’hôpital public doit donc être un élément à prendre en compte dans les réflexions
sur l’organisation des GHT.

Le Dr Nicole Smolski, Présidente d’Action praticiens hôpital qui regroupe deux intersyndicales (Avenir hospitalier et la Confédération des praticiens des
hôpitaux), convient volontiers qu’en période de pénurie de médecins, certains plateaux techniques lourds doivent être regroupés et certains établissements
reconvertis « pour optimiser l’offre de soins ». « Mais, affirme-t-elle également, nous craignons que l’on oblige les médecins à se nomadiser sans qu’ils soient parties prenantes des projets. La notion de volontariat est essentielle. Il faut que le PMP soit le projet des équipes médicales de territoire et non des seules instances dirigeantes. » A priori, l’idée que les médecins travaillent sur plusieurs sites ne la choque pas, « à condition que ce soit calé sur un projet médical qui ait du sens » et d’organiser leur présence (local, matériel, transport) pour qu’ils puissent y travailler convenablement. Sens du PMP, organisation et implication des équipes : on en revient toujours aux mêmes choses.

Quels profils de poste ?

Pour ce qui est des statuts et des profils de poste, les choses ne sont pas encore réglées ni définies. La Présidente de l’Intersyndicale nationale des
praticiens hospitaliers (INPH), le Dr Rachel Bocher, reconnaît que l’idée de mutualiser les équipes médicales peut être « stimulante » et « incitative ».
Mais, à ses yeux, la réforme, pour être tenable, suppose des « prérequis » : en l’occurrence, qu’elle s’appuie sur une démarche pragmatique et volontaire ;
qu’elle respecte les valeurs du service public (proximité, disponibilité, humanité) ; que la vie professionnelle soit collégiale et participative ; que la
représentativité des praticiens hospitaliers soit renforcée au sein des différentes instances que sont les comités paritaires régionaux et les conférences
régionales de santé et d’autonomie ; enfin, qu’il n’y ait pas de territorialisation du statut. « Il faut que le statut du praticien hospitalier demeure
national. Le PH doit être nommé sur un profil de poste qui ne change pas », poursuit la Présidente de l’INPH. Enfin, pour elle, la création d’équipes
mobiles médicales territoriales doit aller de pair avec une rémunération substantielle fondée non seulement sur les missions, mais aussi sur l’éloignement,
le tout assorti de garanties concernant notamment le transport. Mais, pour l’instant, les textes restent muets sur le montant des primes.

De son côté, le Dr Christophe Ségouin, Secrétaire général du SNAM-HP, résume l’interrogation actuelle parfois teintée d’inquiétude : « Dans la mesure où
l’on va redéfinir le projet médical, on va redéfinir les profils de poste. Les praticiens vont devoir repostuler à de nouveaux profils de poste imposés. On
peut instrumentaliser le projet médical. » Le risque est de voir disparaître certains postes. Un sujet à surveiller car cela aboutira de fait à redessiner
la cartographie des postes médicaux. Les syndicats sont en tout cas vent debout et unanimes : ils ne veulent pas de mutations ni de recherches
d’affectation contre le gré des praticiens. Une solution devra leur être proposée qui tienne compte de leur lieu de résidence et de leurs compétences.

Quelle gestion des ressources humaines ?

Ces interrogations et ces demandes soulèvent une question très concrète : qui sera en charge des ressources humaines? Normalement, selon David Gruson,
elles resteraient gérées à l’échelle de chaque établissement. Mais les choses ne sont pas si claires, le décret n’étant pas explicite. Toutefois, fort de
son expérience comme conseiller médical à la Direction générale de la Santé (DGS) et à l’ARS du Nord-Pas-de-Calais Picardie, le Dr François Aubart estime
que « si l’organisation territoriale est bien faite, la gestion des ressources humaines en découlera mécaniquement et il sera possible d’avoir une vision
prospective de la gestion des emplois et des carrières à partir d’un état des lieux du temps médical, des départs à la retraite et des flux d’internes en
amont. Il sera possible d’avoir une lisibilité fine à trois ans, voire à cinq ans. La généralisation des filières améliore en effet la visibilité. »

Le choix de s’organiser en pôles inter-établissements influera également ce domaine. Le décret sur les GHT précise en effet que le chef de pôle « organise
le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités et des lieux de réalisation de l’activité et compte tenu des
objectifs prévisionnels du pôle, de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des services, des unités fonctionnelles… ou des
autres structures prévues par le projet de pôle ».

La manière de mettre en œuvre ces pôles sera essentielle pour éviter l’écueil, mortifère pour les GHT, d’équipes médicales surdimensionnées contraintes
d’exercer sur plusieurs sites sans aucune cohérence médicale et sans prise en compte de leur réalité quotidienne.

Les cas de la psychiatrie et des Dim

En principe, la loi prévoit des dérogations à l’obligation d’adhérer à un GHT. Les établissements psychiatriques pourraient en bénéficier. Les psychiatres font en effet valoir que la psychiatrie est déjà structurée de façon horizontale dans le cadre des communautés psychiatriques de territoire et qu’il serait contreproductif de casser cette dynamique en lui imposant un modèle plutôt destiné aux établissements MCO. Par ailleurs, le financement de la psychiatrie ne repose pas sur la tarification à l’activité. Les psychiatres redoutent que les moyens qui leur sont alloués soient siphonnés par le GHT et que la discipline devienne du même coup « une variable d’ajustement des hôpitaux », selon le terme du Dr Marc Bétrémieux, Président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux.
Le cas des médecins des Départements de l’information médicale (Dim) est différent. Le médecin responsable du Dim de territoire n’est en effet pas placé sous l’autorité du directeur de l’établissement support, ses missions sont définies. Sur ces points le Syndicat des Dim a obtenu satisfaction. Néanmoins, comme l’explique leur Président, le Dr Christophe Ségouin, ils auraient souhaité « une charte de l’information médicale » afin que les informations délivrées par le Dim ne soient pas instrumentalisées et que le secret médical ne risque pas d’être violé. La réflexion sur la mise en place du Dim de territoire n’est pas encore aboutie. Mais, suggère Christophe Segouin, « on peut imaginer un partage des tâches entre les médecins du Dim au sein duquel chacun partage ses compétences… Il ne faudrait pas que le responsable du Dim de territoire soit le « big chief » et que les autres soient les soutiers ».