{"id":4250,"date":"2018-06-20T09:59:58","date_gmt":"2018-06-20T08:59:58","guid":{"rendered":"http:\/\/content.profilmedecin.fr\/?p=4250"},"modified":"2018-07-02T17:06:06","modified_gmt":"2018-07-02T16:06:06","slug":"lexercice-liberal-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.profilmedecin.fr\/contenu\/lexercice-liberal-a-lhopital\/","title":{"rendered":"L\u2019exercice lib\u00e9ral \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"<p><em>L\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale de m\u00e9decins au sein des \u00e9tablissements hospitaliers publics est encadr\u00e9e. Un cadre qui a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9 en 2017. H\u00f4pitaux et praticiens doivent donc \u00eatre vigilants au respect des r\u00e8gles contractuelles.<\/em><\/p>\n<p>Environ 4 500 praticiens hospitaliers exercent une activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, soit environ 11 % de l\u2019ensemble de ces professionnels de sant\u00e9. La majorit\u00e9 des contrats d\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale concerne les activit\u00e9s chirurgicales et la gyn\u00e9cologie obst\u00e9trique (plus de 60 %).<\/p>\n<p>L\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale des praticiens hospitaliers a toujours exist\u00e9 et est encadr\u00e9e. Une ordonnance du 12 janvier 2017 et un d\u00e9cret du 11 avril 2017 ont cependant revu les modalit\u00e9s de cette activit\u00e9 au sein des \u00e9tablissements hospitaliers publics.<br \/>\nLes m\u00e9decins d\u00e9sirant avoir une activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital doivent r\u00e9pondre \u00e0 plusieurs obligations.<br \/>\nIls doivent \u00eatre des praticiens statuaires \u00e0 temps plein et adh\u00e9rer \u00e0 la convention m\u00e9dicale \u00e9tablie entre les m\u00e9decins et l\u2019Assurance maladie. L\u2019 article L6154-2 du Code de sant\u00e9 publique, modifi\u00e9 par l\u2019ordonnance du 12 janvier 2017, pr\u00e9cise aussi que les m\u00e9decins doivent r\u00e9pondre \u00e0 une triple condition :<\/p>\n<ul>\n<li>qu\u2019ils exercent personnellement et \u00e0 titre principal une activit\u00e9 de m\u00eame nature dans le secteur hospitalier public ;<\/li>\n<li>que la dur\u00e9e de l&rsquo;activit\u00e9 lib\u00e9rale n&rsquo;exc\u00e8de pas 20 % de la dur\u00e9e de service hospitalier hebdomadaire \u00e0 laquelle sont astreints les praticiens ;<\/li>\n<li>que le nombre de consultations et d&rsquo;actes effectu\u00e9s au titre de l&rsquo;activit\u00e9 lib\u00e9rale soit inf\u00e9rieur au nombre de consultations et d&rsquo;actes effectu\u00e9s au titre de l&rsquo;activit\u00e9 publique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00e9tablissement a, de son c\u00f4t\u00e9, l\u2019obligation d\u2019\u00e9tablir une charte de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale intra-hospitali\u00e8re.<\/p>\n<h2><strong><\/p>\n<div id=\"contrat\">Un contrat entre le praticien et l\u2019\u00e9tablissement<\/div>\n<p><\/strong><\/h2>\n<p>L\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale doit faire l\u2019objet d\u2019un contrat entre le praticien et l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9. Un contrat type d\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli par voie r\u00e9glementaire ( art. R.6154-4 &#8211; annexe 61-2 du Code de sant\u00e9 publique). Il est \u00e9tabli pour une dur\u00e9e de 5 ans.<br \/>\nLe directeur de l\u2019\u00e9tablissement transmet ensuite ce contrat au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019Agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) avec son avis et ceux du chef de p\u00f4le et du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS a deux mois \u00e0 compter de la r\u00e9ception du contrat pour l\u2019approuver. A d\u00e9faut d\u2019opposition dans ce d\u00e9lai, le contrat est r\u00e9put\u00e9 approuv\u00e9. Cette approbation vaut autorisation de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale.<\/p>\n<p>Le contrat pr\u00e9voit notamment que le praticien doit \u00ab <em>s&rsquo;identifier dans le syst\u00e8me d&rsquo;informations comme r\u00e9alisateur des actes et consultations, en pr\u00e9cisant que ces derniers sont r\u00e9alis\u00e9s au titre de son activit\u00e9 publique personnelle <\/em>\u00bb et \u00e0 fournir tous les trimestres au directeur de l&rsquo;\u00e9tablissement et au pr\u00e9sident de la commission de l&rsquo;activit\u00e9 lib\u00e9rale, \u00ab<em> le tableau de service r\u00e9alis\u00e9 ainsi qu&rsquo;un \u00e9tat r\u00e9capitulatif de l&rsquo;exercice de l&rsquo;activit\u00e9 lib\u00e9rale pr\u00e9cisant le nombre et la nature des actes et des consultations effectu\u00e9s au titre de chacune d&rsquo;elles<\/em> \u00bb.<\/p>\n<p>Autre clause importante : celle qui engage le praticien, en cas de d\u00e9part temporaire ou d\u00e9finitif (hors d\u00e9part \u00e0 la retraite), \u00e0 ne pas s\u2019installer, \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement public pendant une p\u00e9riode au minimum \u00e9gale \u00e0 six mois et au maximum \u00e9gale \u00e0 vingt-quatre mois, et dans un rayon au minimum \u00e9gal \u00e0 trois kilom\u00e8tres et au maximum \u00e9gal \u00e0 dix kilom\u00e8tres. Son non-respect entra\u00eene le versement d\u2019une indemnit\u00e9 compensatrice dont le montant est d\u00e9fini au contrat Cette disposition n\u2019est cependant pas applicable aux m\u00e9decins de l\u2019Assistance publique &#8211; H\u00f4pitaux de Paris, aux Hospices civils de Lyon et \u00e0 l\u2019Assistance publique &#8211; H\u00f4pitaux de Marseille.<\/p>\n<p>Le contrat sp\u00e9cifie \u00e9galement la redevance que le praticien verse \u00e0 l\u2019h\u00f4pital au titre de son activit\u00e9 lib\u00e9rale. Cette redevance, qui est fix\u00e9e en pourcentage par rapport aux honoraires, correspond au d\u00e9dommagement de l\u2019h\u00f4pital pour l\u2019usage de ses locaux, du pr\u00eat de ses \u00e9quipements et \u00e9ventuellement de la participation du personnel hospitalier (article L6154-3 du CSP).<\/p>\n<h2><strong><\/p>\n<div id=\"surveillee\">Une activit\u00e9 surveill\u00e9e<\/div>\n<p><\/strong><\/h2>\n<p>Malgr\u00e9 un cadre contractuel, l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale des praticiens fait l\u2019objet d\u2019un contr\u00f4le renforc\u00e9 par les derniers textes. La commission locale de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale de chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9 peut ainsi saisir le directeur de l\u2019\u00e9tablissement et le pr\u00e9sident de la CME dans les cas o\u00f9 l\u2019organisation des activit\u00e9s m\u00e9dicales publiques rencontre des difficult\u00e9s du fait de manquements d\u2019un praticien dans l\u2019exercice de son activit\u00e9 lib\u00e9rale du non-respect des clauses de son contrat. Elle d\u00e9finit \u00e9galement un programme annuel de contr\u00f4le des conditions d\u2019exercice de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale au sein de l\u2019\u00e9tablissement. Enfin, la Commission r\u00e9gionale de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale est consult\u00e9e lorsque le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS d\u00e9cide de suspendre ou de retirer l\u2019autorisation d\u2019exercer \u00e0 un praticien hospitalier.<\/p>\n<blockquote><p><strong>Les m\u00e9decins lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019article L6146-2 du Code de la sant\u00e9 publique pr\u00e9voit que \u00ab d<em>ans des conditions fix\u00e9es par voie r\u00e9glementaire, le directeur d&rsquo;un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 peut, sur proposition du chef de p\u00f4le, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d&rsquo;\u00e9tablissement, admettre des m\u00e9decins, sages-femmes et odontologistes exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral <\/em>\u00bb. Un contrat est alors \u00e9tabli entre le m\u00e9decin lib\u00e9ral et l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 afin de fixer les conditions et les modalit\u00e9s de leur participation aux missions de l\u2019\u00e9tablissement. Ce contrat doit \u00eatre approuv\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l&rsquo;agence r\u00e9gionale de sant\u00e9. A noter que le m\u00e9decin lib\u00e9ral peut aussi avoir une activit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital dans le cadre de groupements de coop\u00e9ration sanitaire.<\/p><\/blockquote>\n<h2><strong><\/p>\n<div id=\"temoignage\">T\u00e9moignage :<\/div>\n<p><\/strong><\/h2>\n<p><strong>\u00ab La grande majorit\u00e9 des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 fonctionnent gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019exercice mixte \u00bb<\/strong><\/p>\n<p>Christian de Gaye, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste en ville et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, Pr\u00e9sident de l\u2019Association des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes des h\u00f4pitaux locaux<\/p>\n<p>\u00ab M\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00e0 Maul\u00e9on Soule, une ville de 3000 habitants dans les Pyr\u00e9n\u00e9es Atlantiques, je travaille dans un groupe m\u00e9dical qui compte quatre m\u00e9decins. Dans notre commune se trouve \u00e9galement un h\u00f4pital de proximit\u00e9. Lorsque je me suis install\u00e9 \u00e0 Maul\u00e9on, je me suis tout de suite int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital local et \u00e0 son fonctionnement : dans une ville de petite taille comme la mienne, j\u2019ai trouv\u00e9 cela important par int\u00e9r\u00eat pour les soins de mes patients. De fait, je m\u2019y suis tellement int\u00e9ress\u00e9 que je suis aujourd\u2019hui pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), m\u00e9decin coordonnateur et pr\u00e9sident de l\u2019Association des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes des h\u00f4pitaux locaux (ANCHL). Et je ne suis pas le seul : sur les sept m\u00e9decins que comptent Mol\u00e9on, cinq d\u2019entre nous exercent \u00e0 la fois en ville et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Selon moi, la cl\u00e9 d\u2019une activit\u00e9 mixte r\u00e9ussie et efficace est l\u2019organisation. Elle est essentielle, tant dans le cabinet m\u00e9dical qu\u2019\u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Sur ce plan, le fait de travailler dans un cabinet m\u00e9dical o\u00f9 nous sommes plusieurs est un avantage : tous les m\u00e9decins du cabinet exer\u00e7ant \u00e9galement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, nous am\u00e9nageons nos horaires ensemble.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4310 alignnone\" src=\"https:\/\/content.profilmedecin.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/quotes1.png\" alt=\"\" width=\"24\" height=\"15\" \/><strong><span style=\"font-size: x-large;\"><span style=\"color: #81128f;\">\u00a0Bien s\u00fbr, passer de l\u2019exercice m\u00e9dical ambulatoire \u00e0 l\u2019exercice hospitalier n\u2019est pas sans poser certaines difficult\u00e9s de fonctionnement.\u00a0 \u00a0<\/span><\/span><\/strong>\u00a0 \u00a0<img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-4311 alignnone\" src=\"https:\/\/content.profilmedecin.fr\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/quotes2.png\" alt=\"\" width=\"29\" height=\"18\" \/><\/p>\n<p>Cela n\u00e9cessite de l\u2019adaptabilit\u00e9 de la part des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes mais il faut \u00e9galement que les \u00e9tablissements jouent le jeu et participent \u00e0 faciliter leur int\u00e9gration ainsi que les diff\u00e9rents modes d\u2019exercice. D\u2019autant que la r\u00e9glementation et les normes (certification, qualit\u00e9, t\u00e2ches m\u00e9dicales \u00e0 accomplir etc.) en vigueur sont les m\u00eames pour tous les \u00e9tablissements quelle que soit leur taille. Or, un m\u00e9decin lib\u00e9ral n\u2019en a pas forc\u00e9ment connaissance : il faut donc qu\u2019ils soient bien accompagn\u00e9s par l\u2019\u00e9tablissement sur ce point. Enfin, la r\u00e9ussite passe par un dialogue r\u00e9el entre le pr\u00e9sident de la CME et la direction : le bin\u00f4me m\u00e9decin-directeur est tr\u00e8s important et doit \u00eatre soign\u00e9.<\/p>\n<p>En ayant un exercice mixte, l\u2019objectif est d\u2019avoir un suivi continuel et permanent de mes patients du d\u00e9but \u00e0 la fin de leurs soins, en ambulatoire comme \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Il n\u2019y a pas de rupture avec le domicile : patients comme m\u00e9decins s\u2019y retrouvent. En effet, avoir des g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux qui exercent dans la structure permet d\u2019inscrire l\u2019ambulatoire dans l\u2019h\u00f4pital. Il est d\u2019ailleurs regrettable qu\u2019il n\u2019y ait aucune formation durant les \u00e9tudes de m\u00e9decine sur ce mode d\u2019exercice : les \u00e9tudiants ne le connaissent pas et le d\u00e9couvrent bien souvent lors de leur venue en stage. D\u2019autant que la grande majorit\u00e9 des h\u00f4pitaux locaux de proximit\u00e9 \u2013 qui ne sont plus aujourd\u2019hui que 150 (contre 365 en 2000 avant la r\u00e9forme et les regroupements) \u2013 travaillent essentiellement avec des m\u00e9decins en exercice mixte. \u00bb<\/p>\n<blockquote><p><strong> Exercice mixte : les points de vigilance<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Si vous optez pour l\u2019exercice mixte, vous devrez choisir votre mode d\u2019exercice principal. \u00ab<em>Par d\u00e9faut le lib\u00e9ral prime <\/em>\u00bb, rappelle l\u2019URPS des m\u00e9decins d\u2019Ile de France sur son site www.soignereniledefrance.org. L\u2019exercice salari\u00e9 devient principal \u00ab <em>sous r\u00e9serve que vous puissiez justifier de 1 200 heures de salariat dans une ann\u00e9e civile et d\u2019un revenu salari\u00e9 au moins \u00e9gal \u00e0 votre revenu lib\u00e9ral <\/em>\u00bb. Cette qualification a des cons\u00e9quences sur vos r\u00e9gimes de couverture sociale, qui se d\u00e9terminent \u00ab <em>une fois par an en fonction de l\u2019activit\u00e9 principale de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente <\/em>\u00bb.<\/li>\n<li>En cas d\u2019exercice salari\u00e9 principal, \u00ab <em>il est pr\u00e9f\u00e9rable de choisir un exercice lib\u00e9ral sous la forme de remplacement ou de collaboration, ce qui compte tenu de votre faible activit\u00e9 lib\u00e9rale, vous \u00e9vite de porter la gestion du mode lib\u00e9ral <\/em>\u00bb, conseille l\u2019URPS.<\/li>\n<li>Salari\u00e9s ? Relisez votre contrat de travail pour vous v\u00e9rifier qu\u2019aucune clause n\u2019interdise l\u2019exercice lib\u00e9ral.<\/li>\n<li>Lib\u00e9raux ? Vous ne pouvez vous faire remplacer au cabinet lorsque vous \u00eates en train d\u2019exercer en salariat. En outre, \u00ab <em>attention aux interf\u00e9rences entre vos deux exercices<\/em> \u00bb : le salariat ne doit pas vous permettre \u00ab <em>d\u2019accro\u00eetre la patient\u00e8le lib\u00e9rale<\/em> \u00bb, compl\u00e8te l\u2019union repr\u00e9sentative des m\u00e9decins lib\u00e9raux d\u2019Ile de France.<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<blockquote><p><strong>Quid de l\u2019exercice mixte en \u00e9tablissement priv\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n<p>Dans les \u00e9tablissements de soins priv\u00e9s, les m\u00e9decins exercent, pour la plupart, en statut lib\u00e9ral (gastroent\u00e9rologues, anesth\u00e9sistes, ophtalmologistes\u2026). G\u00e9n\u00e9ralement conventionn\u00e9s secteur 2, ils ont sign\u00e9 un contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral avec l\u2019\u00e9tablissement, versent \u00e0 ce dernier l\u2019\u00e9quivalent des \u00e9ventuels frais de mise \u00e0 disposition de locaux, de mat\u00e9riel et de secr\u00e9tariat et, enfin, fixent eux-m\u00eames le montant de leurs prestations m\u00e9dicales (consultations, explorations, op\u00e9rations chirurgicales etc). Certains de ces m\u00e9decins exercent aussi en ville au sein d\u2019un cabinet ou d\u2019une maison de sant\u00e9 pluri-professionnelle.<br \/>\nAu-del\u00e0 de ce mod\u00e8le classique, \u00ab <em>des m\u00e9decins salari\u00e9s \u00e0 temps partiel \u00e0 l&rsquo;h\u00f4pital<\/em> \u00bb, ayant le statut de Praticiens hospitaliers \u00e0 temps partiel, exercent \u00ab <em>une ou plusieurs demi-journ\u00e9es<\/em> \u00bb \u00e0 titre lib\u00e9ral en ville ou en clinique, pr\u00e9cise le Portail d\u2019accompagnement des professionnels de sant\u00e9 (<a href=\"http:\/\/www.paps.sante.fr\/Accueil.520.0.html\">www.paps.sante.fr<\/a>). La F\u00e9d\u00e9ration des cliniques et h\u00f4pitaux priv\u00e9s de France (FHP) et les syndicats de m\u00e9decins pr\u00e9cisent toutefois qu\u2019il en existe peu \u00e0 l\u2019heure actuelle. Pour les PH int\u00e9ress\u00e9s, les syndicats de m\u00e9decins leur conseillent de v\u00e9rifier que le taux des charges relatives \u00e0 leur activit\u00e9 lib\u00e9rale n\u2019est pas trop important pour eux. Ils les invitent \u00e9galement \u00e0 \u00eatre vigilants pour \u00e9viter de se voir reprocher une \u00ab s\u00e9lection des patients \u00bb en fonction du secteur o\u00f9 ils agissent.<\/p><\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"L\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale de m\u00e9decins au sein des \u00e9tablissements hospitaliers publics est encadr\u00e9e. Un cadre qui a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9 en 2017. H\u00f4pitaux et praticiens doivent donc \u00eatre vigilants au respect des r\u00e8gles contractuelles. Environ 4 500 praticiens hospitaliers exercent une activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, soit environ 11 % de l\u2019ensemble de ces professionnels de sant\u00e9. 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