Médecin PMI, un rôle crucial en dépit des apparences

Le rapport réglementaire « Pour sauver la PMI, agissons maintenant ! » assure que le pays est confronté à « une crise majeure de la Protection maternelle et infantile (PMI) ». Pourtant, être médecin de PMI est l’opportunité d’occuper une place aussi atypique qu’indispensable dans notre système de santé.

Oui, les médecins de PMI servent à quelque chose, oserait-on écrire. Ils contribuent, pêle-mêle, à la prévention, au dépistage, au suivi médical et à l’éducation à la santé des enfants de moins de 6 ans et de leur famille. Mais ce n’est pas tout. Ils participent aussi aux missions de protection de l’enfance et veillent à la conformité des modes d’accueil de la petite enfance dans le cadre du contrôle des assistantes maternelles. Certes, ce ne sont pas eux qui effectuent les visites au domicile de ces dernières mais ils sont l’un des maillons forts de la chaîne décisionnelle relative à la délivrance ou au retrait des agréments. De même sont-ils intégrés aux process d’autorisation, d’ouverture et de contrôle, par la PMI, des Établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE), c’est-à-dire des crèches publiques et privées.

Ce panel d’attributions conduit les médecins de PMI à, entre autres :

• assurer les consultations cliniques médicales de prévention en pédiatrie ainsi que les vaccinations suivant le calendrier vaccinal en vigueur ;
• effectuer un dépistage précoce des anomalies du développement de l’enfant et l’orienter vers les consultations spécialisées ;
• veiller à l’application des mesures préventives générales d’hygiène et des mesures à prendre en cas de maladie contagieuse ou d’épidémie en lien avec le médecin de territoire de l’ARS ;
• superviser et adapter la prise en charge des enfants porteurs de handicap ou de maladie chronique en lien avec le médecin traitant ou le spécialiste.

« La PMI devient parfois une offre de premier recours »

En somme, comme le résume le rapport Peyron, la PMI « combine une double approche médicale et sociale et une logique de proximité ». « Le médecin de PMI se positionne plus dans la prévention et l’accompagnement des familles en partant de leurs propres capacités afin qu’elles investissent au mieux le champ de la parentalité. Et ce, à l’heure où de plus en plus de jeunes couples sont isolés, en particulier quand les grands-parents vivent en province. Cela correspond à leurs attentes car le médecin de PMI apporte des réponses aux inquiétudes, voire aux angoisses des jeunes parents », explique le Docteur Isabelle Buresi, médecin directeur de la PMI du Val-de-Marne. En somme, « il donne des conseils en matière d’alimentation, d’allaitement, de sommeil etc. que le pédiatre de ville n’a pas forcément le temps de délivrer », précise encore le Docteur Buresi.

La tendance actuelle augure d’ailleurs un élargissement du rôle dévolu au médecin de PMI. En effet, note le rapport Peyron, « la PMI devient parfois une offre de premier recours, en suppléance de l’offre libérale ». Pourquoi ? Parce que « dans les populations les plus fragiles, combinant souvent plusieurs facteurs de risque, l’accès aux soins et à la prévention est problématique pour différentes raisons, dont la barrière de la langue, l’isolement social, l’éloignement des services sociaux et de santé, la multiplication des déménagements… »

Afin que ce précieux apport soit effectif, encore faut-il que les intéressés sachent que la PMI existe et en franchissent la porte. Pour éviter qu’ils s’en abstiennent par ignorance, « les PMI s’efforcent d’informer les parents qu’elles sont ouvertes à tous car certains ne savent pas ce qu’elles peuvent leur apporter en plus du pédiatre ou du médecin généraliste », explique le Docteur Buresi. Le rapport Peyron résume parfaitement la pertinence de la PMI : « La plus-value de la PMI réside dans une triple accessibilité géographique (plus de 5 000 points de consultation), financière (gratuité) et administrative (absence de formalités, accueil inconditionnel, capacité à « aller vers » à travers les visites à domicile). » Tout est dit.

« Ce métier est d’une grande richesse sur le plan humain »

En outre, les médecins de PMI exercent en équipe et dans un cadre pluridisciplinaire. Ils sont en contact régulier avec des puéricultrices, des psychologues, des éducatrices, des confrères, les services sociaux etc. « La multiplicité des intervenants fait aussi la richesse de cette fonction, assure Isabelle Buresi. Le médecin de PMI n’officie pas seul dans son cabinet. Il s’inscrit dans une démarche globale qui consiste notamment à agir sur les déterminants environnementaux sociaux qui participent de la santé. » Conséquence ? « Ce métier est d’une grande richesse sur le plan humain. D’ailleurs, dans le Val-de-Marne, les médecins de PMI restent longtemps en poste. Nous ne sommes pas confrontés à un turn-over important sous prétexte que ce ne serait pas intéressant. »

Dans ces conditions, le fait que la médecine de PMI ne soit pas prioritairement axée sur l’examen clinique mais bel et bien sur la prévention, en un mot, sur l’amont, n’en fait pas une sous-médecine qui, de ce fait, serait moins prisée. Isabelle Buresi n’y croit pas : « Les médecins qui intègrent nos services sont très intéressés par ce qu’ils font. Leur mission consiste justement à prévenir et à dépister précocement la survenue de pathologies. En somme, à œuvrer, avec les familles, au bien-être et à la santé des plus petits. » Sachant que les médecins de PMI sont des pédiatres, des gynécologues ou des médecins généralistes titulaires d’un DU en pédiatrie ou en gynécologie. Tous mus par la conscience d’être des acteurs précieux, certes trop souvent ignorés, dans la prise en charge sanitaire des enfants.

Des effectifs à la baisse, un statut variable
En 2015, on ne recensait que 2 300 médecins de PMI (soit 1750 Équivalents temps plein – ETP). Des chiffres insuffisants et, pire, à la baisse d’autant que les prévisions augurent une diminution du nombre de médecins de PMI, ceux qui partiront à la retraite dans les prochaines années risquant fort de ne pas trouver de remplaçants. Aujourd’hui, 10 % des postes à pourvoir demeurent vacants. Pourtant, l’instauration d’un stage obligatoire en médecine de santé publique au cours du troisième cycle des études de médecine, dans certaines spécialités, a permis de braquer davantage les projecteurs sur la PMI et de susciter des vocations.
Alors pourquoi celles-ci sont-elles rares ? Essentiellement, parce que les conditions de rémunération sont souvent jugées trop peu attractives. Pourtant, le statut de médecin de PMI est assez souple. Il est possible d’exercer à temps plein en étant fonctionnaire (de catégorie A) ou à temps partiel en tant que contractuel (avec un salaire variable selon la collectivité locale de rattachement) ou vacataire. Dans tous les cas, l’employeur est le Président du Conseil départemental, la PMI étant décentralisée depuis 1983. Bien sûr, les départements s’efforcent de ne pas instaurer trop de disparités de rémunération entre les uns et les autres.
Même si ses modalités diffèrent çà et là, le management demeure pyramidal. Le médecin de PMI est en effet placé sous l’autorité d’un cadre, le médecin de territoire, dont la compétence s’étend sur une partie du département. Les médecins de territoire sont eux-mêmes rattachés au médecin directeur de la PMI du département. C’est lui qui valide les orientations de carrière (changement d’affectation, négociation des émoluments pour les contractuels etc.) en fonction des besoins et en concertation avec la Direction des ressources humaines (DRH) du Conseil départemental.

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